今年，天津某三甲醫(yī)院又被曝光，依然有醫(yī)生收取藥物回扣。于是，醫(yī)藥代表賄賂醫(yī)生再次被推上輿論的風口浪尖，天津衛(wèi)計委在上海備案制的基礎(chǔ)上再下“猛藥”，推出了“三定二有”，即還必須加上醫(yī)生拜訪流程記錄。近日，北京衛(wèi)計委發(fā)布通知，干脆通告所有醫(yī)院恕不接待醫(yī)藥代表。

      回放這些規(guī)定出臺的“導火索”，幾乎所有事件都發(fā)生在大城市的大醫(yī)院。從中國藥品銷售終端分布來看，根據(jù)CFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟研究所數(shù)據(jù)：2017年中國處方藥公立醫(yī)院終端（二級以上公立醫(yī)院）所占市場規(guī)模已達16118億元的68%，2010年以來藥品銷售增長的主要市場依然是公立非基層醫(yī)院。雖然2015年起，公立醫(yī)院藥品份額略有下降，但總體考量，近幾年由于進口及合資藥品在中標醫(yī)院的采購量出現(xiàn)較大幅度下降，本地產(chǎn)品上升較大，按藥品使用單位計算，中國藥品醫(yī)院終端銷售依然增長明顯?？梢姡蟪鞘械拇筢t(yī)院占據(jù)了藥品三大終端近70%的市場份額，非常誘人。　　

      再來看看我國注冊醫(yī)生的人數(shù)。據(jù)媒體統(tǒng)計報道，我國現(xiàn)有注冊醫(yī)生264萬，如果刨去非臨床一線醫(yī)生（基本不處方），如醫(yī)院行政管理人員，再刨去醫(yī)藥代表不感興趣的私人診所、鄉(xiāng)村衛(wèi)生診所等基層醫(yī)院，外加部分早已跳出行業(yè)的“僵尸”醫(yī)照，實際在一線行醫(yī)，或醫(yī)藥代表非常感興趣的目標客戶最多100萬。　　

      從我國醫(yī)藥代表的構(gòu)成看，據(jù)有關(guān)方面統(tǒng)計及媒體報道，保守估計目前醫(yī)藥代表總數(shù)已達300萬。但實際隱形人數(shù)可以大膽估計，將遠遠高于這個數(shù)。這就意味著，一個目標醫(yī)生至少被3個以上醫(yī)藥代表盯著“產(chǎn)量”。據(jù)筆者不完全統(tǒng)計，大城市三甲醫(yī)院一個副主任醫(yī)師至少被10個以上醫(yī)藥代表盯著出銷量。　　

      再者，約占醫(yī)院銷售90%以上份額的藥品為仿制藥，其中有90%以上為低端仿制藥，即在國內(nèi)上市20年以上，每個品種市場上至少有10家以上企業(yè)重復生產(chǎn)，完全同質(zhì)化競爭。中國藥廠數(shù)量目前保有量在6000家左右，其中80%左右的營銷模式是區(qū)域性外包銷售。據(jù)筆者所知，普遍營銷費用（不含銷售員人工費用）至少25%，按市場銷售值計算就是至少4000億元的費用，有非常大的“遐想空間”。

      只要有這些操作空間存在，醫(yī)藥賄賂式營銷就很難禁止。畢竟這種營銷方式短平快，溝通和實施沒有邊際成本，推廣人員也不需要專業(yè)技能和培訓。況且，當今互聯(lián)網(wǎng)如此發(fā)達，溝通方便，支付渠道多樣，光靠“三定一有”恐難杜絕“帶金”銷售，查到的也只是九牛一毛。事實上，低端仿制藥機理清晰，療效明確，根本不用推廣，可是市場競爭如此激烈，不靠這種短平快的手段，靠什么？　　

      筆者認為，解決這一問題需要國家全方位的解決思路。今年實行的仿制藥一致性評價將淘汰相當一部分企業(yè)。質(zhì)量是藥品的生命，藥品質(zhì)量標準沒有最好，只有更好，建議國家在GMP的基礎(chǔ)上進一步推行cGMP標準，加大飛行檢查力度，關(guān)、轉(zhuǎn)、停一批達不到標準的小藥廠。　　

      目前，我國仿制藥的產(chǎn)能已經(jīng)遠遠高于市場真實需求。作為制造業(yè)大國，我國成品西藥大部分都沒有達到出口國外標準。據(jù)筆者了解，目前我國沒幾家藥廠生產(chǎn)能力是飽和的，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)能的藥廠沒有得到市場機制的保護和激勵。當然，國家對醫(yī)院補償機制不全和缺失是以藥補醫(yī)需求存在的土壤。藥廠過多，質(zhì)量魚龍混雜依然必須由市場規(guī)律來解決，市場經(jīng)濟的精髓就是優(yōu)勝劣汰及規(guī)范有序的競爭。　　

      有關(guān)部門可以根據(jù)藥物研發(fā)過程制定相關(guān)的營銷費用范圍，如創(chuàng)新藥、首仿藥及一般仿制品制定相應的營銷費用研發(fā)成本。對藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，目前的“兩票制”“營改增”還有細化和進一步規(guī)范的空間，通過市場機制及合規(guī)管理導向解決市場惡性競爭的問題，杜絕“帶金”銷售。

      大數(shù)據(jù)時代充分利用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)。今天，醫(yī)保已經(jīng)涵蓋國人98%的人群。僅從這些醫(yī)保大數(shù)據(jù)中，我們就可研究臨床藥物需求及使用的規(guī)律。這些大數(shù)據(jù)不僅是合理用藥的指南、精準化和個性化治療用藥和安全用藥的依據(jù)，更是藥物經(jīng)濟學、真實世界藥物研究的寶貴財富。　　

      在此基礎(chǔ)上，省城一級如能做到招標平臺上的醫(yī)院帶量采購，這是真正解決醫(yī)藥代表進院進行“不良推廣”的最佳方式。上海最近公布的帶量采購就是一個良好的開端：一致性評價通過一個，上海就帶量采購一個。上海帶量采購“重在質(zhì)量優(yōu)先”的思路拿捏得十分精準，一致性評價的本質(zhì)就是將國內(nèi)仿制藥提高到和原研質(zhì)量等同的層次，上海抓住這一點是明智的選擇。　　

      另外，還可以借鑒大病醫(yī)保的做法，抑制不合理或過度用藥，如比對上年使用或采購量，不合理的超出部分就是次年采購的降價依據(jù)，這樣才能淡化醫(yī)藥代表的所謂“指標”。　　

      從醫(yī)院的角度講，真正具有學術(shù)推廣、可提高臨床醫(yī)生學術(shù)水平的學術(shù)活動應該扶持，絕不能“一概恕不接待”。國內(nèi)外經(jīng)驗都告訴我們，一個好藥除了研發(fā)和生產(chǎn)，專業(yè)化的醫(yī)藥代表臨床推廣環(huán)節(jié)必不可少，更是臨床醫(yī)生繼續(xù)教育的重要組成之一。　　

      醫(yī)藥代表職業(yè)是國家承認的合法工種，他們的勞動理應得到社會承認，他們的行為規(guī)范絕不能靠幾個“定”和幾個“有”粗暴規(guī)定。筆者建議，醫(yī)院設(shè)置一定時間的醫(yī)藥代表開放日，在規(guī)定的地點、規(guī)定的時間友善地接待他們，給他們闡述宣傳自己產(chǎn)品的機會。　　

      對醫(yī)藥代表而言，國家整改醫(yī)藥銷售的方式和機制日益完善，簡單粗暴的給錢方式終將被淘汰，企業(yè)學術(shù)推廣的要求將越來越高。