近日，《關于國家組織藥品集中采購試點的方案》（以下簡稱“《方案》”）在網(wǎng)上流出，該《方案》顯示，國家層面將選擇北京、上海、天津、重慶和沈陽、大連、廣州、深圳、廈門、成都、西安11個城市作為試點，對通過質(zhì)量和療效一致性評價（含按新藥審批）的仿制藥國家組織藥品集中采購。
而且，還明確指出，按照這11個試點地區(qū)所有公立醫(yī)院各機構年度藥品總用量的60%~70%估算采購總量。也就是說，這些地區(qū)的通過仿制藥一致性評價的產(chǎn)品將通過集中采購模式實現(xiàn)市場占比達到60%。
從政策意來看，雖然《方案》是以國家組織“藥品”集中采購試點，但是很明顯，該《方案》是針對仿制藥一致性評價落地而來，其意圖是第一，通過政策手段讓通過一致性評價的仿制藥替代原研；第二，通過明確的政策導向，讓企業(yè)加大力度進行仿制藥一致性評價，最終實現(xiàn)替代，讓那些過了專利期的依然保持高昂價格的原研藥降價或者退出市場。
當然，從另一個層面來講，“集中采購”是一個以價博量的過程，其關鍵的執(zhí)行點在于“帶量采購”中的“帶量”，眾所周知，過去執(zhí)行的帶量采購，其最大的阻力在于醫(yī)療機構使用上是否會選擇這些藥品，也就是常說的能不能把“量”落到實處。
那么，此次方案對“量”是否有保障？國家旗幟鮮明的“仿制藥替代原研”、降低藥價、減輕患者藥費負擔的戰(zhàn)略到底是誰在阻礙？
如何保障“量”？
對于帶量采購，《方案》指出，在試點地區(qū)的公立醫(yī)療機構報送采購量的基礎上，按照試點地區(qū)所有公立醫(yī)療各機構年度藥品總用量的60%~70%估算采購總量，量價掛鉤、以價換量，形成藥品采購價格，試點城市醫(yī)療機構或其代表依據(jù)此與生產(chǎn)企業(yè)簽訂帶量次購銷合同。剩余用量，各醫(yī)療機構仍可采購省級藥品集中采購的其它掛網(wǎng)品種。
在保障量上，在招標準入環(huán)節(jié)，《方案》提出，通過招標、議價、談判等不同形式確定并簽訂合同的集中采購品種，應優(yōu)先使用、確保1年內(nèi)完成合同用量。各地藥品采購管理部門負責督導醫(yī)療機構按照集中采購價格，按量簽訂購銷合同。
值得一提的是，此次《方案》特別提到，衛(wèi)生健康部門要檢測并定期考核通過醫(yī)療機構的實際使用情況。為了保障使用，向其主管部門提出的要求，這將為推動“量”的落地提供了事實依據(jù)。
具體到醫(yī)療機構使用環(huán)節(jié)，《方案》明確的要求是，對不按規(guī)定采購、使用藥品的醫(yī)療機構，在醫(yī)?？傤~指標、地方對公立醫(yī)院改革的獎補資金、醫(yī)療機構等級評審、醫(yī)保定點資格、國家及地方重點?？圃u定和復核、醫(yī)療機構負責人目標責任考核中予以懲戒。
也就是說，醫(yī)療機構如果不按照《方案》要求推動仿制藥一致性評價產(chǎn)品進入醫(yī)院、替代原研，醫(yī)療機構所享有的各種待遇將不復存在，而醫(yī)療機構負責人也將“烏紗帽”不保。
至于更具體的醫(yī)務人員使用上，《方案》提出，對不按規(guī)定使用藥品的醫(yī)務人員，按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》相應條款嚴肅處理。雖然，目前這只是的《方案》只是框架性的，但是隨著國務院發(fā)布的《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》落地，必然會實現(xiàn)真正的“嚴肅處理”。
此次，為了保證《方案》執(zhí)行到位，除了對保障“量”的各個環(huán)節(jié)上提出了要求之外，其它鼓勵層面也作出了相應的調(diào)整與指示。
在支付層面，《方案》提出，此次集中采購的藥品，以集中采購價格作為醫(yī)保支付標準，原則上對同一通用名下的參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)?；鸢赐坏闹Ц稑藴蔬M行結算。患者使用高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付；患者使用的藥品價格低于支付標準的，按實際價格支付。在保障質(zhì)量和供應基礎上，引導醫(yī)療機構及患者形成合理的用藥習慣。
以集中采購價格作為支付標準，也就是說，當1.5的原研藥與1元的通過一致性評價的仿制藥同時在醫(yī)院使用，患者按照1元報銷，仿制藥能全部由醫(yī)保支付，但是原研藥則的0.5元由患者自付，這在一定程度上則會減少原研藥的使用。
當然，目前中國有大量的中產(chǎn)階，能夠有足夠的支付實力去自付一部分費用，但是正如《方案》所言，這是一個引導機制，引導醫(yī)療機構及患者形成合力的用藥習慣。也就是說，國家層面也認識到，目前國內(nèi)醫(yī)藥市場環(huán)境，但是這是一個長期的戰(zhàn)役，需要不斷的引導才能形成如歐美等國家那樣，對上市的仿制藥自然的認為與原藥藥效果等同。
除了醫(yī)保支付層面的引導之外，對于保障回款方面，《方案》也作出的了明確要求，其指出，應確保醫(yī)療機構及時回款，減輕藥企交易成本。醫(yī)療機構作為藥款結算第一責任人，應按合同規(guī)定與企業(yè)及時結算，嚴查醫(yī)療機構不按時結算藥款問題。醫(yī)?；鹪诳傤~預算的基礎上，按不低于采購金額的30%提前預付醫(yī)療機構。
在對各方面提出執(zhí)行要求之下，誰來監(jiān)督落地，此次《方案》也做了明確，《方案》指出，要成立專門的監(jiān)督組，由聯(lián)采辦組織成立，主要負責對集中次采購工作進行監(jiān)督，及時受理、處理相關檢舉和投訴。
如何集中采購？
《方案》提出，按照“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的總體思路，即國家擬定基本政策、范圍、要求，組織試點地區(qū)形成聯(lián)盟，以聯(lián)盟地區(qū)公立醫(yī)療機構為集中采購主體，探索跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購。在總結評估試點工作的基礎上，逐步擴大集中采購的覆蓋范圍。
什么樣的企業(yè)能夠參與此次集中采購？《方案》表示，經(jīng)國家藥監(jiān)局批準在中國大陸地區(qū)上市且有銷售的藥品的生產(chǎn)企業(yè)（進口藥品全國總代理視為生產(chǎn)企業(yè)）均可參加此次國家試點集中采購。
具體到產(chǎn)品，則是截止集中采購公告發(fā)布前一日，通過一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品中遴選試點品種。
對于入選品種有兩個方面的標準考量，即質(zhì)量入圍標準和供應入圍標準，前者原則是以通過一致性評價為依據(jù)，后者則考量企業(yè)的生產(chǎn)能力、供應穩(wěn)定性等。
在采購形式上，則是根據(jù)入圍的生產(chǎn)企業(yè)數(shù)目，按照不同的競爭狀況分類實施，設定不同的集中采購形式。主要分為三種，第一是入圍的生產(chǎn)企業(yè)在3家及以上，符合構成充分競爭的條件，采取招標采購的方式；第二種是入圍生產(chǎn)企業(yè)為2家的，不構成充分競爭，采取議價采購的方式；第三種是入圍生產(chǎn)企業(yè)只有1家的，缺乏競爭，采取談判采購的方式。
關于集中采購的具體時間規(guī)劃，《方案》指出，11月20日前，集中采購主體按集中采購價格與企業(yè)簽訂帶量購銷合同并實施采購，集中采購結果采購周期為1年。
誰會成為政策阻礙？
毫無疑問，從近半年的各種政策角度來看，對于通過一致性評價品種替代原研是國家大政，是必須要做的，而且需要全面貫徹的。
此次出臺方案，以帶量采購的形式進行。醫(yī)藥行業(yè)觀察人士耿洪武指出，此次方案匯集了過去各地探討的一些集采方法，在降價、準入、招標方式、二次議價、醫(yī)保支付價格，結余處理等多方面重新明確了規(guī)制原則。
耿洪武還指出，從操作層面看，方式變化較大，需要企業(yè)積極應對；從機制上看，基本延續(xù)之前集采的精神，并無重大突破，需要進一步對具體細則進行觀察。
如果細數(shù)中國醫(yī)改政策的變遷，任何政策最初的提出，都好像在很長一段時間里就只停留在各種討論中。比如說，兩票制其實在十多年前就提出來了，但是真正改變行業(yè)也是近兩年的事情。同理，如果去看“集采”模式，也已經(jīng)提出了很久，但是落地一直力有不逮，這也是一些人心存僥幸的所在，在此，可以預判，現(xiàn)在的集采絕非不會沒有突破，而是真正會落地的政策，尤其是在針對一致性評價產(chǎn)品替代原研上。
此前，對于帶量采購，“量”很難保障，最大阻礙來自于醫(yī)療機構與醫(yī)生，對此，國家并非看不見，因為醫(yī)生待遇，公立醫(yī)療機構運營等方面此前還缺乏一個好的解決方案，此前由于體制原因以及利益集團問題，打破起來十分困難，但是現(xiàn)在，當改革進入到這個階段，已經(jīng)到了非解決不可的地步，而且國家改革的決心無論是身處核心層，還是老百姓都能感覺得到。
因此，接下來我們將看到更多的關于醫(yī)療機構及醫(yī)生方面的改革，會從整個體制上進行全面的調(diào)整，這個調(diào)整并非一個簡單的政策，而是全體系的體制改變。
體制之外，當前對于仿制藥一致性評價產(chǎn)品替代原研上違背國家戰(zhàn)略的，無非有兩點，第一是準入層面，有不少的地方準入機構，依然習慣性打擦邊球，這種做法在過去雖然屢試不爽，但是現(xiàn)在很難；第二，相關利益方博弈，比如說近來就有專家在某些企業(yè)的支持下，提出“一致性評價不進行大規(guī)模臨床試驗，可能會受到樣本數(shù)和個體差異等影響”，其意在推翻藥監(jiān)局目前執(zhí)行的“仿制藥一致性評價”工程并做不到“一致性”，但從目前國家的要去實現(xiàn)目標的層面，這只能成為一種說法，無任何意義。
所以，綜合而言，一致性評價替代原研必然加速，在歐美日等國家，整個一致性評價實現(xiàn)原研替代，國民信任仿制藥耗時十數(shù)年，但中國這個時間可能會被縮短。
