利巴韋林一直以一些“虛假頭銜”蒙蔽和欺騙著廣大百姓和非常多的醫(yī)護(hù)人員。利巴韋林雖說(shuō)是廣譜抗病毒藥，而實(shí)際上用在人體內(nèi)主要針對(duì)治療的病毒很有限；利巴韋林別名叫“病毒唑”，而大多數(shù)情況下卻不能把病毒“挫”，副作用還挺大；翻開(kāi)字典，我們知道韋是違的初字，利巴韋林在現(xiàn)實(shí)中還真的是“利巴‘違’林”——獲“利”獲益干“巴”，濫用“違”用如“林”。
這真的不是危言聳聽(tīng)，今天我們就通過(guò)權(quán)威證據(jù)來(lái)聊聊。
常見(jiàn)誤區(qū)一：利巴韋林用于治療普通感冒
現(xiàn)行的第8版《內(nèi)科學(xué)》（2013年出版）教材在急性上呼吸道感染抗病毒治療中寫(xiě)到“目前尚無(wú)特效抗病毒藥物……利巴韋林和奧司他韋有較廣的抗病毒譜，對(duì)流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的抑制作用，可縮短病程”。第8版的《兒科學(xué)》教材在急性上呼吸道感染中寫(xiě)到“主張?jiān)缙趹?yīng)用抗病毒藥物，可用利巴韋林（病毒唑），劑量為10～15mg/（kg·d），口服或靜脈滴注”。
從教材上看，雖然無(wú)特效抗病毒藥物，但早期還是可以應(yīng)用利巴韋林。權(quán)威教材都這么說(shuō)了，還會(huì)是誤用？
且慢，請(qǐng)往下看。
大家都知道，教材的內(nèi)容是有些滯后的，而且很多時(shí)候講的不是很細(xì)，讓人“知其然”，但未講清楚“之所以然”。
普通感冒的病原學(xué)以鼻病毒最常見(jiàn)（30%～50%），其次為冠狀病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和腸道病毒（＜5%）等。
利巴韋林注射液說(shuō)明書(shū)里適應(yīng)癥方面明確指出是“用于呼吸道合胞病毒引起的肺炎和支氣管炎”，利巴韋林片劑和顆粒劑型的說(shuō)明書(shū)在適應(yīng)癥方面比注射液多寫(xiě)一句可用于“皮膚皰疹病毒感染”，均沒(méi)有講可以用于普通感冒。
注意事項(xiàng)方面均特別強(qiáng)調(diào)“不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者”，《中國(guó)藥典臨床用藥須知（2015年版）》也是如此強(qiáng)調(diào)。
換句話說(shuō)，利巴韋林主要是用于治療呼吸道合胞病毒引起的支氣管炎和肺炎，不是普通感冒；利巴韋林并不是真的所謂的廣譜抗病毒藥物（體外試驗(yàn)可算是廣譜，但用到人體內(nèi)目前無(wú)證據(jù)是廣譜），病毒種類繁多，而它只是主要用于治療呼吸道合胞病毒感染，且該病毒并不是普通感冒的最常見(jiàn)病毒。
如果未經(jīng)試驗(yàn)室確診為呼吸道合胞病毒感染以及不是呼吸道合胞病毒感染者，而應(yīng)用利巴韋林治療一般屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。
《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)》和《特殊人群普通感冒規(guī)范用藥的專家共識(shí)（2015年）》均認(rèn)為，“普通感冒為自限性疾病，以對(duì)癥治療為主，無(wú)需使用抗病毒藥物治療，過(guò)度使用抗病毒藥物有明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)”。
如果要用，可考慮應(yīng)用的抗病毒藥物中，提到神經(jīng)氨酸酶抑制劑或離子通道M2阻滯劑相關(guān)藥物，而對(duì)利巴韋林及該類藥物只字不提——也就是說(shuō)，沒(méi)有推薦使用利巴韋林。
《中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范治療專家共識(shí)（2013年）》中在抗病毒治療中也是不提利巴韋林，但關(guān)于病因治療有寫(xiě)到：“病程早期應(yīng)用利巴韋林氣霧劑噴鼻咽部可能有一定益處［12］”，這句話看似支持利巴韋林氣霧劑用于普通感冒，可實(shí)際上查看該處所標(biāo)注的［12］參考文獻(xiàn)正是上述的《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)》，該文從頭到尾根本就沒(méi)有利巴韋林的字眼。
世界衛(wèi)生組織的《基本用藥目錄》和美國(guó)食品和藥物管理局的藥物說(shuō)明書(shū)均不推薦使用利巴韋林治療普通感冒。
總之，普通感冒不建議應(yīng)用抗病毒藥物，如果要用，既不首選也不推薦使用利巴韋林。
常見(jiàn)誤區(qū)二：利巴韋林用于治療流行性感冒
流行性感冒是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。
《合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(shí)（2016 年）》中寫(xiě)到“體外實(shí)驗(yàn)顯示利巴韋林具有抗流感病毒作用，但由于利巴韋林的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床關(guān)于利巴韋林治療流感的研究資料較少，且現(xiàn)有的多數(shù)研究顯示利巴韋林治療流感療效不確切”——這是什么意思？意思就是目前沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明體內(nèi)應(yīng)用利巴韋林對(duì)流感有效，且副作用大，不建議使用。
《合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(shí)（2016 年）》、《兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015 年版）》、《流行性感冒診療方案（2018年版）》和現(xiàn)行教科書(shū)《內(nèi)科學(xué)（第8版）》均推薦的抗流感病毒藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋）和 M2 離子通道阻滯劑（金剛烷胺和金剛乙胺），并無(wú)利巴韋林，后三個(gè)權(quán)威資料更是對(duì)利巴韋林及該類藥物只字不提。
因此，不推薦利巴韋林用于流行性感冒。
常見(jiàn)誤區(qū)三：利巴韋林用于兒童急性感染性腹瀉
兒童急性感染性腹瀉的病因多為病毒感染，以輪狀病毒、諾如病毒最為常見(jiàn)。
2016年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組制定的《中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南》明確指出，目前尚無(wú)針對(duì)引起胃腸道感染的抗病毒藥物，抗病毒應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無(wú)證據(jù)，不推薦應(yīng)用。
《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改希?016年版）》也指出，嬰兒和兒童腹瀉不推薦抗病毒治療藥物。
由此可見(jiàn)，利巴韋林不用于兒童急性感染性腹瀉。
常見(jiàn)誤區(qū)四：利巴韋林用于手足口病的常規(guī)治療
《傳染病學(xué)》（第8版）手足口病章節(jié)關(guān)于病原學(xué)治療有寫(xiě)到，“目前還缺乏特異、高效的抗病毒藥物，可酌情選用利巴韋林抗病毒治療”。
現(xiàn)行教材《兒科學(xué)》（第8版）手足口病章節(jié)里，無(wú)論是普通病例還是重癥病例均未建議抗病毒治療，更沒(méi)有提及利巴韋林。
我國(guó)手足口病診療指南和美國(guó)疾控中心發(fā)布手足口病均未提及抗病毒藥物治療。
但是，我國(guó)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組于2011年發(fā)布的《腸道病毒 71 型 (EV71) 感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》指出， 目前尚無(wú)確切有效的抗 EV71 病毒藥物，利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制 EV7l 復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用——但那是重癥病例。
由此可見(jiàn)，包括利巴韋林在內(nèi)的抗病毒藥物用于治療手足口病缺乏足夠的充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不能作為常規(guī)藥物。除非患兒癥狀重，考慮到手足口病有一部分也是由EV7l引起，權(quán)衡利大于弊的情況下，可考慮參考該共識(shí)使用利巴韋林治療。
常見(jiàn)誤區(qū)五：利巴韋林注射劑用于霧化治療
我之前寫(xiě)過(guò)一篇科普文《霧化吸入治療經(jīng)常做，而這些“霧區(qū)”里的“誤區(qū)”，你知道嗎？》里面就引用了幾個(gè)重要指南和專家共識(shí)，其中《霧化吸人療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2016）》明確指出，非霧化制劑的藥物無(wú)法達(dá)到霧化顆粒要求，無(wú)法通過(guò)呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率；靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硝酸鹽等吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。
以靜脈制劑替代霧化制劑使用屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，甚至是不合理用藥，加上利巴韋林的抗病毒譜及其副作用等原因，所以不推薦使用利巴韋林注射液用于霧化治療。
利巴韋林什么情況下可以用？
利巴韋林雖然沒(méi)有那么神通廣大，但也不是一無(wú)所能，可以用于以下治療：
1、呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎患者。
2、皮膚皰疹病毒感染患者。
3、利巴韋林氣霧劑可用于病毒性鼻炎、咽峽炎、咽結(jié)膜炎或口咽部病毒感染。
4、手足口病的重癥病例。
5、流行性出血熱。
6、與干擾素聯(lián)合治療慢性丙型肝炎。
7、成人麻疹（兒童麻疹不用）。
前三個(gè)適應(yīng)癥依據(jù)來(lái)自國(guó)內(nèi)的藥品說(shuō)明書(shū)（國(guó)內(nèi)劑型繁多，適應(yīng)癥也不盡相同，在此不一一羅列），第4個(gè)適應(yīng)癥在上文也已經(jīng)表述，第5個(gè)適應(yīng)癥來(lái)自世界衛(wèi)生組織的《基本用藥目錄（ 2013 版）》和我國(guó)的《國(guó)家抗微生物治療指南（第二版）》，第6個(gè)適應(yīng)癥來(lái)自世界衛(wèi)生組織《基本用藥目錄（ 2013 版）》，以及我國(guó)的《中國(guó)國(guó)家處方集（2010版）》和《艾滋病診療指南（2015版）》，第7個(gè)適應(yīng)癥來(lái)自《國(guó)家抗微生物治療指南（第二版，2017年）》。
利巴韋林之所以從“大紅大紫”變成“過(guò)氣明星”，主要是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和發(fā)現(xiàn)——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別注重講究證據(jù)，尤其是療效和安全方面的充分證據(jù)，因?yàn)槔晚f林的作用機(jī)制尚不全清楚，該藥是廣譜抗病毒藥物，但那只是相對(duì)體外試驗(yàn)而言，而用于人體后的臨床效果缺乏足夠證據(jù)，能治療的病毒譜也很少，且臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其副作用比較大。
因此，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）之前還特別針對(duì)利巴韋林的不良反應(yīng)信息的安全性問(wèn)題進(jìn)行了通報(bào)，曝光了其多種不良反應(yīng)，尤其是對(duì)生殖毒性和溶血性貧血。
在中國(guó)，利巴韋林有注射液、片劑、含片、膠囊劑、分散片、顆粒、泡騰顆粒、口服溶液、氣霧劑、噴劑、滴鼻液、滴眼液、眼膏等十多種制劑，種類繁多、五花八門(mén)。在發(fā)達(dá)的美國(guó)，利巴韋林只有口服（片劑、膠囊和溶液）和霧化吸入兩種用藥途徑的劑型，并沒(méi)有注射液等其他劑型。
FDA（美國(guó)食品和藥物管理局）批準(zhǔn)用利巴韋林治療的適應(yīng)證也非常少。霧化劑型只批準(zhǔn)用于治療呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，尤其是早產(chǎn)兒、有肺部基礎(chǔ)疾病的住院病人的感染。口服劑型只批準(zhǔn)聯(lián)合干擾素共同使用治療慢性丙型肝炎（單獨(dú)使用無(wú)效）。
有的人說(shuō)FDA也批準(zhǔn)口服劑型用于流行性出血熱，所以我特意查閱了FDA批準(zhǔn)的利巴韋林片劑、膠囊、溶液等口服劑型的英文說(shuō)明書(shū)，均沒(méi)有看到有寫(xiě)可以用于流行性出血熱，但世界衛(wèi)生組織的《基本用藥目錄（ 2013 版）》和我國(guó)的《國(guó)家抗微生物治療指南（第二版）》有講。
另外，值得一提的是，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的利巴韋林片劑說(shuō)明書(shū)里寫(xiě)到“利巴韋林片治療腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感或流感病毒感染的安全性和有效性尚未確定，因此利巴韋林片不應(yīng)用于這些治療”——這些病毒正是普通感冒、流感等疾病的常見(jiàn)病原。
注意事項(xiàng)
■ 在應(yīng)用利巴韋林開(kāi)始前、治療期間和停藥后至少六個(gè)月，無(wú)論男性或女性，均應(yīng)避孕；如果不得不使用利巴韋林，應(yīng)先證實(shí)自己尚未懷孕；備孕期的男女，應(yīng)避免使用利巴韋林；孕婦及其伴侶均應(yīng)禁用利巴韋林；不推薦哺乳期婦女服用利巴韋林。
利巴韋林不僅具有明顯的致畸和殺胚毒性，還可導(dǎo)致明顯的生精管萎縮、精子濃度降低和形態(tài)異常，且利巴韋林可進(jìn)入和蓄積在紅細(xì)胞內(nèi)。利巴韋林是FDA妊娠用藥分級(jí)中“最高警報(bào)”的X級(jí)別，孕婦禁用，在所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，有充分的資料顯示它有明顯的致畸作用和/或胚胎影響。
FDA對(duì)利巴韋林有嚴(yán)重警告：該藥對(duì)胎兒有致畸性！即使接觸低至1% 的治療劑量也會(huì)產(chǎn)生明顯的致使胎兒畸形的可能性。因此育齡女性及其性伴侶應(yīng)該在使用利巴韋林的6個(gè)月內(nèi)避免懷孕，應(yīng)使用至少兩種可靠的避孕措施（比如口服避孕藥+安全套）。懷孕中的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)避免為病人操作利巴韋林的霧化吸入。
因此，醫(yī)生開(kāi)了利巴韋林，如果自己想備孕或正懷孕時(shí)，應(yīng)向醫(yī)生說(shuō)明，能否換其他藥物；作為醫(yī)生，在給病人開(kāi)此藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)懷孕及告知應(yīng)用該藥后六個(gè)月內(nèi)務(wù)必做好避孕措施，避免懷孕（別忽略了打算要孩子的男性患者和男性患者的伴侶都需要避孕）；哺乳期婦女如果不得不用此藥時(shí)則需停止哺乳，乳汁也應(yīng)丟棄。
■ 嚴(yán)重貧血、地中海貧血、鐮刀細(xì)胞貧血患者不推薦使用利巴韋林。治療前后及治療中應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)血紅蛋白。
■ 胰腺炎患者不可使用利巴韋林。
■ 具有心臟病史或明顯的心臟病癥狀患者不可使用利巴韋林。該藥可能導(dǎo)致致命的心臟病和非致命的心肌損害、心肌梗死。如果使用利巴韋林出現(xiàn)任何心臟病惡化癥。
■ 肝腎功能異常者慎用。肌酐清除率<50ml/min的患者，不推薦使用利巴韋林。老年患者中使用本品發(fā)生貧血的可能性大于年輕患者，老年人腎功能多有下降，容易導(dǎo)致蓄積，不推薦老年患者使用。
■ 活動(dòng)結(jié)核患者不宜使用利巴韋林。
■ 自身免疫性肝病患者禁用。
■ 呼吸道疾病患者（慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者）慎用。因該藥可導(dǎo)致呼吸困難、胸痛等，尤其是大劑量應(yīng)用時(shí)。另可見(jiàn)鼻炎等。
■ 利巴韋林用于靜脈滴注時(shí)，要注意藥物濃度和輸液速度。說(shuō)明書(shū)里明確建議用氯化鈉注射液或 5% 葡萄糖注射液稀釋成每 1 ml 含 1 mg 的溶液后靜脈緩慢滴注。
